Полис ДМС — виды, как оформить

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ДМС — виды, как оформить». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).

Отличие полисов ДМС и ОМС

ДМС	ОМС	Примечание
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.	Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).	ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.
Участники:
юридические, физические лица; страховые компании; медучреждения, с которыми СК заключили договор.	физические лица-граждане РФ; иностранцы, постоянно проживающие в России; дети; страховщики; территориальные и федеральные фонды ОМС; медучреждения.
Виды заболеваний (страховое покрытие):
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.	Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.	Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.
Порядок оказания помощи:
В порядке «живой очереди».	Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.
Срок действия:
Не ограничен.	От 1 года.
Стоимость:
Бесплатно.	Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.	Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».

Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.

Начнем с самого популярного после ОМС страхового продукта — ДМС, то есть добровольного медицинского страхования. Его покупают, когда хотят получить более качественное медицинское обслуживание, пользоваться услугами в том числе платных клиник, проходить обследования без очередей и сэкономить на оплате лечения.

Работает ДМС следующим образом: страховая компания заключает договоры на оказание услуг с конкретными клиниками, чтобы ее клиенты без очередей и дополнительной оплаты проходили там лечение. О цене медицинского обслуживания клиенту при этом знать необязательно, он платит не клинике за стоимость медицинских услуг, а страховой компании страховую премию по договору ДМС.

Список медицинских учреждений клиенту страховщика могут выдать напрямую, а могут консультировать в каждом отдельном случае — куда пойти к кардиологу, куда к стоматологу и так далее.

Обычно в ДМС входят следующие услуги:

• доступ в клиники, которые заключили договоры со страховой компанией;
• амбулаторное лечение. Как в государственных поликлиниках, но без очередей, в удобное время, в том числе в выходные дни;
• частная скорая помощь, вызов доктора на дом. В договоре страховщик укажет, например, сколько раз в месяц клиент может воспользоваться этой услугой;
• консультации узкопрофильных специалистов. Нужно узнать, какие именно сюда включены: например, есть ли маммолог, эндокринолог и так далее;
• анализы и диагностика, включая УЗИ, рентген, анализы мочи и крови. Следует уточнять, как часто можно пользоваться такими медицинскими услугами, (количество в год чаще всего ограничено);
• физиопроцедуры — ингаляции, лечебный массаж и так далее. Число процедур, как правило, тоже будет ограничено;
• госпитализация в палаты повышенной комфортности при государственных клиниках и в частные медицинские центры, если есть угроза жизни;
• оплата лекарственных препаратов, назначенных врачом;
• стоматологические услуги, в том числе анестезия;
• выдача больничных листов, чтобы подтвердить факт заболевания на работе.

Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы

1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.

2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.

3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.

4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.

Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.

Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.

Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.

И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.

В силу пп. 5 п. 1 ст. 422 НК РФ не подлежат обложению страховыми взносами на ОПС и ОМС:

1) суммы страховых платежей (взносов) плательщика по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов этих застрахованных лиц;

2) суммы платежей (взносов) плательщика по договорам на оказание медицинских услуг работникам, заключаемым на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством РФ.

То есть освобождение от уплаты страховых взносов работодателем по договору ДМС возможно, если этот договор заключен на срок, составляющий один год или более. Обратим внимание, что данное освобождение действует даже в том случае, если расходы на ДМС не укладываются в 6 %-й лимит, применяемый для целей налого-
обложения прибыли.

Заключение договора на срок менее года означает, что с сумм страховых платежей по ДМС должны быть уплачены страховые взносы на ОПС и ОМС.

У бухгалтера может возникнуть вопрос: как быть со страховыми суммами, уплаченными за родственников работников? Отвечаем: поскольку выплата сумм страховых взносов по договорам добровольного личного страхования за физических лиц, не являющихся работниками организации, производится не на основании трудовых и гражданско-правовых договоров, указанные суммы не являются объектом обложения страховыми взносами по п. 1 ст. 420 НК РФ (аналогичная позиция изложена в Письме Минздравсоцразвития РФ от 27.02.2010 № 406-19). Таким образом, в случае если договор ДМС заключен на один год и более, страховые взносы с выплат страховой компании не исчисляются. Если договор заключен на меньший срок:

• доход, полученный работником в виде страховки, является по существу стимулирующей выплатой, которая формирует базу для начисления страховых взносов;

• суммы страховых выплат по ДМС за лиц, не являющихся работниками учреждения (в частности, за родственников работников), не включаются в базу для начисления страховых взносов.

На информационно-правовых ресурсах нам не удалось найти ни одного разъяснения чиновников по вопросу обложения страховыми взносами выплат по договору ДМС в случае увольнения (приема на работу новых) работников в течение срока действия такого договора. По нашему мнению, можно применять тот же подход, что был описан в разделе «Налог на прибыль».

Аналогичные правила действуют в части начисления страховых взносов на травматизм (пп. 5 п. 1 ст. 20.2 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

Ниже приведем письма чиновников по этой теме.

Реквизиты письма	Выводы чиновников
Письмо Минфина РФ от 02.02.2018 № 03-04-06/6205	В случае если организация заключает с медицинскими учреждениями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, договоры на оказание медицинских услуг работникам-спортсменам сроком не менее одного года, суммы платежей по данным договорам не подлежат обложению страховыми взносами. Если организация компенсирует работникам-спортсменам их расходы на медицинское обследование (лечение) в медицинских учреждениях, с учетом того, что такие выплаты не поименованы в перечне сумм, не подлежащих обложению страховыми взносами, в ст. 422 НК РФ, данные суммы компенсации облагаются страховыми взносами в общеустановленном порядке
Письмо Минфина РФ от 29.06.2017 № 03-15-06/41121	Суммы платежей, производимых организацией по договорам с медицинскими учреждениями, имеющими соответствующие лицензии, на оказание медицинских услуг работникам, включая проведение диспансеризации государственных гражданских служащих, сроком на один год и более, не облагаются страховыми взносами

Программа добровольного медстрахования – это способ получить медицинские услуги за счет страховой компании, уплатив ей страховые взносы. Оплатив полис, вы обращаетесь к врачу, и с этого момента начинает действовать система ДМС. Если ваш диагноз не выходит за рамки перечня указанных в страховом договоре, вы бесплатно сможете получить амбулаторное или стационарное лечение, экстренную помощь, качественную диагностику и другие услуги. Их полный перечень прописывается в полисе и зависит от размера страховых взносов.

В российских реалиях примерно 90% договоров ДМС являются корпоративными – заключаются организациями для своих работников. Личное добровольное медстрахование пользуется популярностью прежде всего у тех, кто имеет хорошие доходы и хочет получать услуги высокого уровня, не смешиваясь с толпой.

Стоимость полиса зависит от того, какой пакет услуг выбран. Базовый может стоить в несколько раз дешевле расширенного или полного, а цены на элитные индивидуальные полисы ДМС, включающие лечение за рубежом и консультации у мировых светил, могут превышать несколько сотен тысяч рублей. На цену полиса влияет возраст, пол клиентов, наличие хронических заболеваний.

Купить полис ДМС можно в любой страховой компании, предоставляющей эту услугу, но надежнее будет ориентироваться на ведущих страховщиков, давно работающих на рынке и имеющих помимо налаженных контактов в регионах сети собственных медучреждений.

К плюсам системы ДМС отнесем возможность самому выбирать медцентры из нескольких предложенных вариантов, экономить время, получать услуги более высокого качества по сравнению с системой ОМС и не беспокоиться о взаимоотношениях с медиками – этим занимается страховая компания. С точки зрения работодателя наличие ДМС в соцпакете повышает лояльность сотрудников, сокращает потери рабочего времени, позволяет экономить на налогах.

Минус у ДМС по большому счету один, но серьезный – это стоимость полиса. Именно поэтому индивидуальное страхование в большинстве случаев нерентабельно ни для страховщика, ни для клиента.

Сотрудничество стоматологий и страховых компаний / Stomdevice, интернет-магазин стоматологического оборудования

Стоматологическое лечение, как правило, входит в пакет услуг по ДМС, предлагаемый страховыми компаниями. Отдельно полис ДМС, распространяющий свое действие только на стоматологию, не оформляется.

Связано это, прежде всего, с тем, что стоматологическое лечение, во-первых, дорогостоящее, во-вторых, в случае обращения клиента в клинику всегда может найтись повод для лечения, иначе говоря, наступление страхового случая практически гарантировано при любом посещении стоматолога.

В настоящее время страховые компании довольно строго подходят к вопросу выбора клиники для сотрудничества. Следует иметь в виду, что сотрудники клиники должны быть хорошо обучены и четко знать, на каких условиях работает клиника со страховой компанией.

Страховщики выдвигают жесткий список требований в части ведения карты пациента и заполнения медицинской документации в целом. В случае невыполнения требований страховая компания может отказать в оплате оказанных клиникой услуг. Помимо этого, страховщики отслеживают и хорошо знают уровень цен на стоматологические услуги.

Если цены клиники выше средних, страховая компания вряд ли станет сотрудничать с данной клиникой.

Стоит признать, что большинство клиник не особо вникают в программу ДМС. Врачу приходится в этом разбираться самостоятельно во время приема пациента и принимать быстрое решение по вопросу, страховое это событие или нет. Доктор наверняка примет решение в пользу пациента и окажет ему помощь, а страховщик потом откажется оплачивать услуги.

К примеру, программой ДМС предусмотрено лечение кариеса, но есть запрет на плановую санацию.

Стоматолог вылечил клиенту 4-5 кариозных зуба, а страховая компания при проведении экспертизы оказанных услуг говорит о санации и соглашается покрыть расходы клиники только в отношении двух зубов.

Во избежание таких случаев, следует внимательно читать программу ДМС и уточнять у страховой компании все неоднозначные формулировки.

Также стоит обратить внимание на такой немаловажный момент в сотрудничестве со страховщиком, как длительное согласование оплаты, что приводит к возмещению расходов клиники только спустя несколько месяцев после оказания услуги.

Сотрудничество со страховой компании, как правило, осуществляется на условиях авансового (предоплатного) договора или путем прикрепления клиентов к клинике с установлением фиксированной цены.

В первом случае страховщик, получивший, к примеру, страховую премию (плату за страхование) в размере 18 000 рублей, договаривается с клиникой о переводе на ее счет суммы в 6 000 рублей за каждого застрахованного.

При чем это никак не зависит от того, будут ли вообще обращения от клиентов и какой объем помощи будет оказан. Однако, это вовсе не означает, что страховщику остается 12 000 рублей.

Как уже говорилось ранее, полисов ДМС, покрывающих только стоматологические услуги, практически нет. Из оставшейся суммы страховой компании нужно еще будет покрыть риски по амбулаторно-стационарному лечению.

Важно при этом помнить следующее:

• Необходимо четко следовать программе ДМС во избежание заключения договора на невыгодных для клиники условиях и с последующими убытками.
• Страховщик может практиковать так называемую замену пациентов. Например, если пациент прикреплен на год (12 месяцев) и его годовое прикрепление стоит 6 000 рублей, то на месяц оно будет стоить всего 500 рублей. Это означает, что при прикреплении нового пациента на 4 месяца клиника получит 2000 рублей. Если пациент уволится через 6 месяцев (соответственно прекратится полис ДМС) и на его место придет новый сотрудник, то клиника получит за него не 6 000 рублей за одного на год, а по сути 6 000 за двух по полгода. Это может привести к тому, что обращений будет больше (т.к. большее число пациентов), а денег клиника получит как за одного.

Если Вы уже заключили договор со страховой компанией, то рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий для успешного приема клиента с полисом ДМС:

• Общение с клиентом по телефону
  
• Посещение клиентом клиники
  
• Конфликтные ситуации, претензии

• Во время звонка от клиента уточнить, обращение осуществляется по полису ДМС или без? Какая страховая компания (если их несколько) и номер полиса.
• Проверить, есть ли клиент в списке застрахованных? Если в списке пациент не обнаружен, попросить пациента уточнить у страховщика или координатора сети клиник. Однако, в любом случае, лучше клиента записать на прием, а затем разбираться с прикреплением.
• Если клиент желает записаться к стоматологу, который не ведет прием клиентов по ДМС (в случае наличия таких ограничений в программе), нельзя сообщать ему, что у него есть возможность записи только к строго определенным врачам.

При посещении клиентом клиники проверить у него наличие полиса или документ, удостоверяющий личность (паспорт либо водительское удостоверение). Если в клинике есть список застрахованных, то достаточно запросить только документ, удостоверяющий личность.

• При отсутствии документа, в приеме может быть отказано.
• Запись на следующий прием стоматолога должна производиться только по его указанию.
• В клиники целесообразно завести «Журнал особых случаев», где регистрировать:
• — любые конфликтные ситуации
• — вопросы по программе или сроки прикрепления со страховыми компаниями
• — регулярные неприходы клиента по записи
• — пациент заявляет об «острой боли», но требует принять его в строго определенное время
• — нарушение клиентом распорядка клиники и тому подобные случаи

Все эти записи могут помочь в разговоре с экспертом из страховой компании, если пациент решит направить туда жалобу.

Некоторые пациенты при возникновении любой проблемы сразу звонят в страховую компания. Важно этого не допустить и решить все вопросы на месте.

Ваша главная задача – сократить до минимума число жалоб со стороны пациентов в страховую компанию.

Что еще может быть предусмотрено корпоративным договором ДМС?

Компания «Согласие» предлагает дополнительные опции, которые расширят объем услуг, представляющихся по полису медицинского страхования в рамках программы ДМС:

• опция «Медицинская помощь в офисе Страхователя» — лечебно-профилактические приемы врачей-специалистов и выполнение лечебных манипуляций в офисе Страхователя;
• специализированные программы «Check up» — раннее выявление и профилактика хронических заболеваний и факторов риска развития отдельных заболеваний (общий профиль, сахарный диабет, кардиопрофиль и др. специализированные);
• вакцинация — сезонная профилактика гриппа вакцинами импортного производства;
• диспансеризация и реабилитационно-восстановительное лечение;
• скидки на медицинские услуги сверх предусмотренных действующей программой страхования в базовых медицинских учреждениях, программы добровольного медицинского страхования застрахованного сотрудника;
• льготные тарифы на страхование медицинских и медико-транспортных расходов граждан, выезжающих за рубеж.

Есть ли налоговый вычет

Работающие граждане имеют право вернуть подоходный налог в размере 13 % от суммы, затраченной на страхование по ДМС — не только свое, но и ближайших родственников (супруга, родителей, несовершеннолетних детей). При этом договор должен предусматривать только услуги по лечению.

Чтобы оформить возврат удержанного налога, для налоговой инспекции потребуются:

• налоговая декларация по форме 3-НДФЛ, где указаны суммы страховых взносов в отчетном году;
• справка по форме 2-НДФЛ;
• договор со страховой компанией;
• копия лицензии компании на право осуществлять деятельность в области ДМС;
• квитанции об оплате взносов;
• свидетельства о рождении и браке, подтверждающие родство, если человек оплатил страховку родственникам.

Сколько стоит семейный полис ДМС

Семейное страхование — это не только защита близких от несчастного случая. Прежде всего, это возможность позаботиться о здоровье близких и получить высококвалифицированную помощь.

Если у членов вашей фамилии возникают проблемы со здоровьем, наша компания мгновенно среагирует и поможет в организации мед.помощи.

Специалисты, выполнив обследование и установив диагноз, направят к необходимым экспертам.

Финальная стоимость полиса при медицинском обслуживании семьи зависит от таких факторов как:

• выбранной поликлиники и уровня мед. обслуживания в учреждении, где будет проходить лечение.
• количество и возраст страхуемых;
• перечень и объем выбранных услуг;
• наличие заболеваний хронического течения

Мы сотрудничаем с большим количеством лечебных учреждений и продолжаем подключать новые, а также увеличиваем список предоставляемых услуг, чтобы обеспечить защиту на высоком уровне.

Как оформить ДМС физлицу и стоит ли это делать?

Начинать нужно с выбора страховой компании. На территории РФ их несколько десятков, но лучше отдать предпочтение авторитетной организации. Крупные страховщики не только более надёжные, но и часто делают скидки или проводят различные акции, которые позволяют сэкономить.

Выбрав компанию, изучите все предлагаемые страховые программы. Не стоит ориентироваться лишь на ту информацию, которая размещена на сайте СК, посетите офис или пообщайтесь с менеджером по телефону. Таким образом вы выявите «подводные камни» определённого полиса ДМС или его дополнительные возможности.

Для подписания договора ДМС физлица понадобятся:

• паспорт;
• заявление.

Возможно, что сотрудники СК потребуют у потенциального клиента какие-либо медицинские свидетельства или результаты обследований.

После оформления договора и внесения оплаты страхователь получает на руки полис ДМС.

Перечень услуг, покрываемый полисом ДМС

Заключая договор добровольного медстрахования, стороны оговаривают список лечебных и профилактических услуг, на получение которых может рассчитывать обладатель полиса. Конкретный перечень зависит от того, какой именно продукт приобретает страхователь.

Как правило, речь идет об одном из четырех пакетов: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Это достаточно широкие понятия, тем более что каждая страховая компания выбирает свой путь формирования предложений для привлечения клиентов. Проще перечислить, какие типы медицинских процедур могут быть зафиксированы в договоре ДМС.

• Амбулаторное лечение

Похожие записи:

• Записка-расчет при увольнении работника (образец формы № Т-61)
• Льготы на поезда “Ласточка” для граждан России
• Транспортный налог в Челябинской области в 2023 году