Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «(ОМС) Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях
1 настоящий Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями и иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность (далее — медицинские организации).
2. Оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, включающих:
- кариозные, некариозные и другие поражения зубов;
- острые, хронические и специфические воспалительные заболевания, острую и хроническую травму, приобретенные дефекты и деформации, онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей;
- аномалии и дефекты развития зубов, зубных рядов, челюстей, их предпосылки и последствия.
3. Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- специализированной медицинской помощи.
4. Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
5. Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в следующих формах:
- экстренная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента);
- неотложная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента);
- плановая (оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью).
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:
-
назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
-
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
-
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
-
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
Особенности предоставления квоты
Если соцзащита подтвердит основание на зубопротезирование по льготным условиям, вам выдадут талон для обращения в государственное или муниципальное лечебное учреждение. Талон действителен от 2 недель до полугода. Если не использовать талон в назначенное время, очередь пропадает. Выбрать клинику льготнику не предоставляется. Медицинское учреждение назначают по месту прописки, наименование клиники и адрес отмечают в талоне.
Бесплатное протезирование для пенсионеров предоставляют в государственных и муниципальных стоматологических клиниках. По квоте вам только изготовят и поставят протезы зубов. Лечение оплачивается отдельно. При протезировании не используются дорогостоящие материалы. Такие, как керамика, металлокерамика и протезирование на имплантах. В некоторых случаях, например, при аллергии, врач может порекомендовать более современные и дорогие материалы. При принятии такого решения доплачивать за расходные материалы придется пациенту. Бесплатное протезирование делается только 1 раз в 5 лет.
Выписка из положения о приеме пациентов ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава России
3. Прием граждан за счет средств обязательного медицинского страхования
3.1. За счет средств ОМС специализированная медицинская помощь предоставляется пациентам, застрахованным в системе ОМС, и на условиях, предусмотренных заключенными договорами ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России со страховыми медицинскими организациями, на предоставление медицинской помощи в рамках утвержденных объемов медицинской помощи и при наличии направления, выданного лечащим врачом по месту жительства и оформленного в соответствии с учетной формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255.
3.2. Организация и порядок предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), финансируемой за счет средств ОМС, определяется в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
3.3. Оказание медицинской помощи за счет средств ОМС предоставляется:
• Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ, имеющим полис ОМС, направление на консультацию или госпитализацию в Учреждение от лечащего врача субъекта федерации и документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ.
• Порядок записи на консультацию врачей-специалистов или госпитализацию, а также сроки оказания плановой амбулаторной и стационарной медицинской помощи за счет средств ОМС — производится в соответствии с порядком и сроками, установленными законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
Порядок направления на лечения
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», пункты 13-15.
- Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее — направление), выданному лечащим врачом.
- При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
- На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
ИВВ ЛП является первой линией терапии при вВМД, ДМО и окклюзиях вен сетчатки [27, 28], лидирующих по количеству проведенных ИВВ ЛП среди всех случаев госпитализации по 4 кодам диагнозов, однако доля применения данной медицинской технологии существенно варьируется в зависимости от федерального округа и региона.
Опираясь на полученные расчеты в рамках моделирования, можно предположить наличие высокого уровня неудовлетворенного спроса на ИВВ ЛП в РФ: число закупленных флаконов анти-VEGF в 9,6 раз ниже по сравнению с расчетной потребностью в России и в 11,7 раз ниже по сравнению со средневзвешенным количеством закупленных флаконов анти-VEGF в странах ОЭСР.
Для решения вопроса о несоответствии выделяемых объемов медицинской помощи по заболеваниям сетчатки глаза реальной потребности в ИВВ ЛП необходимо увеличение общего количества госпитализаций пациентов с диагнозами «Дегенерация макулы», ДР, «другие ретинальные сосудистые окклюзии» и «другая пролиферативная ретинопатия». В первую очередь это возможно благодаря соблюдению режима терапии в соответствии с инструкциями ИВВ ЛП и клиническими рекомендациями. Вопрос выделяемых объемов медицинской помощи полностью находится в компетенции региональных органов государственной власти в области здравоохранения и тарифной комиссии субъектов Российской Федерации4. Корректное планирование объемов медицинской помощи и соответствующее потребности тарифообразование позволят повысить доступность ИВВ ЛП для нуждающихся пациентов и сформировать ценовые стимулы медицинским организациям к проведению полного курса терапии для одного пациента.
Так, увеличение доли обеспеченности ИВВ ЛП среди госпитализированных пациентов для соответствия клиническим рекомендациям в рамках специализированной медицинской помощи возможно двумя путями: на федеральном уровне в рамках актуализации модели КСГ пересмотреть состав КСГ «Операции на органе зрения (уровень 5)» в условиях ДС (ds21.006) и КС (st21.005) или на уровне субъектов Российской Федерации путем более активного использования возможности выделения подгрупп для КСГ st21.005 и ds21.006 сформировать отдельные тарифы для ИВВ ЛП.
В настоящем исследовании показано, что отдельные регионы осуществляют такого рода планирование и тарифную политику, что позволяет достигать среднего количества ИВВ ЛП на одного пациента, значительно превосходящего среднероссийский показатель.
Однако среднее количество инъекций на одного пациента в России в 2019 г. составило 2,15 случая (2,14 при ВМД и 2,57 при ДМО), что показывает практически отсутствие положительной динамики за последние 10 лет. Так, данные исследования реальной практики Luminous (2011—2016 гг.), в котором участвовали более 30 тыс. пациентов из 43 стран с разными уровнями развития здравоохранения, показали, что уровень обеспеченности в России ИА в год (инъекции) составил 2,7 при ВМД и 2,2 при ДМО, что практически соответствует уровню 2019 г. [28]. Эффективность проводимого лечения напрямую связана с количеством и регулярностью инъекций, поэтому проведение лишь 2 инъекций на одного пациента в абсолютном большинстве случаев не приводит к полному подавлению активности заболевания и стойкому повышению остроты зрения, а в случае с ДМО, напротив, ведет к снижению остроты зрения [22]. В итоге низкая обеспеченность пациентов ИА в России приводит к низкому функциональному результату, снижению остроты зрения и, как следствие, неэффективному расходованию бюджета.
Сколько денег нужно чтобы вылечить все зубы?
Стоимость услуг
|
Лечение поверхностного кариеса с постановкой светоотверждаемой пломбы |
4 000 р. |
|---|---|
|
Лечение глубокого кариеса с постановкой световой пломбы |
6 000 р. |
|
Наложение лечебной прокладки |
1 000 р. |
|
Лечение некариозных поражений тканей зуба с постановкой световой пломбы |
3 900р. |
|
Комплексное лечение 1 канала зуба |
1 300 р. |
Сколько стоит укол анестезии у стоматолога?
Анестезия (наркоз) в стоматологии
|
АНЕСТЕЗИЯ, ИНЪЕКЦИИ, НАРКОЗ |
|
|---|---|
|
Наименование услуги |
Цена |
|
Инфильтрационная анестезия препаратом Септанест 1:200000 |
220 руб. |
|
Инфильтрационная анестезия препаратом Скандонест |
121 руб. |
|
Инфильтрационная анестезия препаратом Ультракаин 1:100000 |
180 руб. |
Перечень бесплатных стоматологических услуг по полису ОМС в 2023 году
Чтобы узнать, какие услуги из области стоматологии входят в полис ОМС, необходимо прочитать памятку страховой организации или найти эту же информацию на сайте компании. По стандарту, перечень стоматологических услуг по ОМС для взрослых и детей включает:
- первичный прием (в поликлинике или на дому, если речь идет о лежачих больных): осмотр, консультация, обучение правильной чистке зубов;
- лечение гингивита, кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса;
- удаление зубов: молочных, постоянных или зубов мудрости;
- устранение зубного камня;
- удаление инородных тел из зубных каналов;
- вправление челюсти (вывихов и подвывихов);
- локальные операции на мягких тканях;
- физиотерапевтическое лечение;
- рентгенография;
- детские стоматологические услуги, вошедшие в обязательное медицинское страхование: ортодонтия со съемными изделиями, реминерализация и серебрение зубов.
В каких случаях могут отказать в проведении плановой операции по квоте:
- Недействительный медицинский полис (закончился срок действия и тд);
- Комиссия постановила, что нет необходимости в хирургическом вмешательстве (можно обойтись консервативным лечением);
- Закончились квоты на данный период (нужно ждать очереди).
Если отказ в проведении операции по полису ОМС или квоте был необоснован, необходимо попросить, чтобы его предоставили в письменном виде и обратиться в вышестоящие инстанции:
- К главному врачу клиники (если отказали на врачебной комиссии в поликлинике или возникли проблемы с лечащим врачом);
- В региональный Минздрав;
- В страховую компанию (в которой вы застрахованы по полису ОМС);
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- К адвокату, чтобы подготовить иск в суд.
Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:
-
приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
-
проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;
-
специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
Установка световых пломб
Цена на светоотверждаемую пломбу зависит от статуса и прейскуранта зубной клиники и месторасположения. Если это государственное стоматологическое учреждение, то по полису ОМС оплачивать необходимо только затраченные пациентом материалы. Если клиника частная, то стоимость светоотверждаемой пломбы в Москве будет включать работу врача.
- экологичность и безвредность;
- пластичный состав;
- возможность создания естественного рельефа зуба;
- стоматолог имеет неограниченное время для работы с пломбой светового отверждения;
- световыми составами выполняется наращивание зубов;
- возможность индивидуального подбора оттенка светоотверждающей пломбы;
- световая пломба отлично шлифуется и поддается полировке.
Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно
Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:
- пройти обследование без назначения лечащего врача;
- установить зубные протезы;
- воспользоваться услугами косметолога;
- без особых показаний проходить лечение на дому;
- ставить прививки, не входящие в государственную программу;
- обращаться к гомеопатам и народным целителям;
- приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
- проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
- отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
- требовать перевода в палату повышенной комфортности;
- получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
- требовать установки телевизора в стандартную палату.
Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.